1、本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供）
2、XX市医保中心：
3、如果能到单位，可以打车到单位去请个假。
4、合计：
5、就诊医院
6、我于**年**月**日**时**分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津***医院就诊，由于没有床位，于**年**月**日去的天津**医院，在**科**楼住院部**床就诊，经医生诊断，做的**手术治疗。于**年**月**日出院。现在在家吃药恢复治疗。
7、意外受伤事故说明
8、本人声明所提交的全部证明文件资料（包括本申请书填写的内容）均属实，并作为保险事故的凭据；
9、在事实面前，你的想象力越发达，后果就越不堪设想！
10、证件号码
11、医保受伤申请书可以有以下内容
12、本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他方式取得有关保险事故的相关材料；
13、备注：其它告知事项：
14、签名：
15、主动久了，人会累的。在意久了，心会碎。到最后变得无所谓，不在乎了。
16、因为假条要到领导处去领取，要领导签字，要交给有关部门保存的。
17、投保单位盖章：申请人签名：日期：
18、理赔事项及金额（费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-其他)诊治日期费用类别
19、被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿：Ｏ是Ｏ否若为是，请详述其它公司或机构名称：
20、员工信息(出险人如为员工本人，此栏可省略)员工姓名
21、开户行城市：帐号：），若转帐成功即视为本人已领取相应款项。4、本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。
22、心小了，所有的小事就大了；心大了，所有的大事都小了；看淡世事沧桑，内心安然无恙。
23、我从来不会把自己想的太过重要，这样即使是受伤了，我还是可以无所谓的扯着嘴笑。
24、团体保险理赔申请书
25、收据金额收据数量
26、职业及工作地点
27、联系电话
28、自己骑车摔伤了，不能上学了，不能上班了，可以写个请假条，可以给上级打个招呼，请一个假。
29、年月日
30、性别
31、与事故者关系
32、申请人：XXX
33、最尴尬的莫过于高估自己在别人心里的位置，其实你明明知道，最卑贱不过感情，最凉不过人心。是你的，就是你的。
34、被保险人是否需要分割单：
35、如果有种爱失去了语言，如果有种爱只剩下伤痛，那么请不要再折磨自己，错过，也许是另一种美丽。
36、请假肯定要按照上级的规定，去履行义务。
37、Ｏ是Ｏ否若为是，请提供医疗费用收据的复印件。声明与授权：（签名前请再次核对所填资料是否完整无误）
38、沙漏里找寻的时光曾经幸福的爱过，守着没有明天的未来只是自导自演的戏，那么过了今夜请灿烂的笑吧……曾几何时你也被生活割断了梦想，曾几何时你已不再相信爱情。
39、本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
40、本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户，即本人工商银行的工资帐户：
41、事故经过描述：
42、越长大越不敢依赖别人，因为人心易变，自己给的，才叫安全感。
43、心中若有美，处处莲花开。水不洗水，尘不染尘。
44、至于请假的理由，一定要实事求是。就说自己骑车受伤了，有医院的证明更好。
45、被保险人/出险人信息投保单位
46、如果受伤比较严重，不能到单位去亲自请假，可以打电话给领导，请假领导批准了以后，同样可以享受假期福利。
47、被保险人姓名
48、原因
49、淡然，是人生的一种成长。
50、第一.基本情况描述，主要是申请人的一些个人情况，比如可以说:我叫王子嘉，今年28岁，毕业于某某学校某某专业。目前在某某单位某部门工作。
51、事故经过（意外事故填写）
52、年龄
53、第二:申请理由，主要说明什么时候受得伤，比如可以说在某年某月某日工作中出现受伤。符合医疗报销条件，特此申请。
54、不要把别人对你的抛弃，变成自己对自己的放弃；更不要总和自己的心过不去，最起码活的像自己。
55、证件号码手机号码
56、越来越任性，是因为爱得太深，越来越沉默，是因为伤得太痛，越来越礼貌，是因为失望透顶。
